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FÍGADO

ANATOMIA DA VIA BILIAR

A disposição da via biliar tida como normal é composta por ductos hepáticos direito e esquerdo de confluência alta, pela presença de um ducto hepático comum de aproximadamente 2 a 3 cm de comprimento e pela inserção do ducto cístico em ângulo agudo, originando o ducto colédoco com cerca de 3cm ou mais de comprimento. No entanto, estas características anatômicas são encontradas em apenas 35% dos casos.

A via biliar extra-hepática consiste em:

  • bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo;
  • o ducto hepático comum;
  • o colédoco;
  • o ducto cístico;
  • vesícula biliar.

O ducto hepático esquerdo é formado por ductos que drenam os segmentos hepáticos II, III e IV e possui um comprimento extra-hepático de aproximadamente 2 cm ou mais. O ducto hepático direito é formado pelos ductos hepáticos posterior direito (segmentos VI e VII) e anterior direito (segmentos V e VIII) e possui um curto comprimento extra-hepático.

A bifurcação dos ductos hepáticos é normalmente extra-hepática e anterior à bifurcação venosa porta.

O ducto hepático comum localiza-se anteriormente no ligamento hepatoduodenal e une-se ao ducto cístico, dando origem ao colédoco.

O colédoco estende-se da junção entre ducto cístico e ducto hepático comum até a papila de Vater, onde se esvazia no duodeno.

A extensão do colédoco varia entre 5 e 9 cm de comprimento, dependendo do posicionamento da junção com o ducto cístico, sendo dividido em três segmentos: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreático.

O colédoco distai e o ducto pancreático podem se unir fora da parede duodenal para formar um longo canal comum, ou esta junção pode ocorrer no interior da parede duodenal, formando um canal comum curto, ou, ainda, penetrarem no duodeno através de dois óstios distintos.

A vesícula biliar é um reservatório no formato de pêra ligada ao ducto hepático comum por meio do ducto cístico.

A vesícula biliar encontra-se na face inferior do fígado envolvida parcialmente em uma camada de peritônio.

Divide-se anatomicamente em fundo, corpo, infundíbulo e colo, o qual comunica-se ao ducto cístico.

O colo da vesícula biliar, assim como o ducto cístico, possui dobras mucosas orientadas em espiral denominadas válvulas de Heister. O ducto cístico varia em comprimento entre 1 e 4 cm, normalmente unindo-se ao ducto hepático comum em ângulo agudo.

Anomalias Anatômicas Comuns e Variações

Variações anatômicas nos ductos cístico e hepáticos são comuns.

Variações relativamente frequentes na anatomia ductal hepática incluem:

  • a união entre o ducto hepático posterior direito e o ducto hepático comum distalmente à união do ducto hepático anterior direito e ducto hepático esquerdo (12%);
  • o ducto hepático anterior direito unindo-se ao ducto hepático comum distalmente à união dos ductos posterior direito e esquerdo (16%);

Em geral, o ducto cístico se junta ao ducto hepático comum em ângulo agudo. Anomalias:

  • ducto cístico pode correr em paralelo ao ducto hepático comum, por uma distância variável antes da sua união à direita deste último, ou
    ducto cístico pode passar posteriormente ao ducto hepático comum, antes de unir-se a ele pela esquerda.
  • o ducto cístico pode unir-se ao ducto hepático direito ou a um ducto segmentar direito.

Um ducto hepático acessório colecisto-hepático pode também penetrar a vesícula biliar através da sua fossa e, caso encontrado durante um processamento de colecistectomia, deve ser ligado, a fim de prevenir uma fístula biliar.

Anomalias na vesícula biliar são extremamente menos freqüentes do que as variações na anatomia ductal.

Agenesia da vesícula biliar é raramente encontrada (200 casos relatados), e sua duplicação (duas vesículas biliares separadas, cada uma com seu ducto cístico exclusivo) ocorre em 1 em cada 400 recém-natos.

  • O ducto cístico é o que sofre maior número de variações no que diz respeito ao seu comprimento, diâmetro e desembocadura. Já a via biliar principal, dividida em ducto hepático comum e ducto colédoco, apresenta variações em menor escala, entretanto, significativas.

    O ducto hepático comum apresenta comprimento variável e só não está presente quando da desembocadura do ducto cístico no nível da confluência do ducto hepático direito e esquerdo.

    Uma variação da via biliar principal e que apresenta importância cirúrgica é a formação extra-hepática baixa, quando a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo ocorre próximo ao duodeno. Nesses casos, se o indivíduo possuir um ducto cístico curto, há grandes possibilidades de confundir-se o ducto hepático direito com o ducto cístico e o ducto hepático esquerdo com o ducto colédoco.

    O ducto colédoco é o segmento com menor número de variações na via biliar principal, as quais detêm-se mais no ponto de desembocadura do ducto cístico e na sua implantação no duodeno.

    A freqüência cada vez maior de cirurgias realizadas com mínimas incisões e a grande expansão da videolaparoscopia torna o conhecimento anatômico das vias biliares e de suas variações anatômicas um fator importante para o sucesso de cirurgias nessa região, uma vez que essas técnicas tornam mais trabalhosas ou até mesmo dificultam a dissecção das vias biliares, o que pode aumentar o risco de lesões.

    DOENÇAS RELACIONADAS A VIA BILIAR

    Obstruções biliares extra hepáticas podem ser causadas por uma série de doenças, incluindo:

    1. coledocolitíase;
    2. estenoses biliares benignas;
    3. neoplasias periampulares;
    4. colangiocarcinoma;
    5. colangite esclerosante primária.

DOENÇAS DA VIA BILIAR

O colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida. O colangiocarcinoma intra-hepático é um tumor maligno raro, normalmente diagnosticado num estadio avançado. O colangiocarcinoma é um tumor com origem nas células do epitélio que reveste os ductos biliares, que representa 2% das neoplasias humanas e 3% dos tumores do tracto gastrointestinal. De acordo com a sua localização, classifica-se em intra-hepático, hilar e extra-hepático, sendo o primeiro tipo o mais raro. Apesar de raro, o colangiocarcinoma intrahepático é o segundo tumor maligno primitivo mais frequente do fígado, representando entre 5% a 20% das neoplasias hepáticas. A sua incidência e mortalidade têm vindo a aumentar e alguns autores afirmam que é o tumor maligno com a segunda maior taxa de crescimento nos últimos anos; o que contrasta com a progressiva diminuição das localizações extrahepáticas. É particularmente difícil realizar um diagnóstico precoce desta neoplasia, pois é clinicamente silencioso ou apresenta uma clínica inespecífica em fases iniciais. Apenas uma minoria dos doentes apresenta fatores de risco já caracterizados e não existe ainda um marcador de diagnóstico precoce; apesar de alguns grupos defenderem que, em doentes com colangite esclerosante primária, o doseamento do CA19.9 pode assumir relevância no diagnóstico. O tratamento cirúrgico é o único que se tem revelado capaz de aumentar, de forma consistente, a sobrevida ou inclusive, curar os doentes com Colangiocarcinoma. No entanto, na maioria dos casos, o diagnóstico é tardio, impedindo a realização de uma intervenção cirúrgica curativa, caracterizada pela presença de margens livres e ausência de invasão vascular venosa ou linfática. Deste modo e apesar dos avanços da técnica cirúrgica, a recidiva tumoral após tratamento cirúrgico é frequente e as taxas de sobrevida são baixas.

A coledocolitíase é a presença de cálculos no interior do colédoco. O colédoco é o ducto que transporta a bile do fígado e da vesícula biliar para o intestino delgado. Coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco. Esta condição causa icterícia e lesão às células do fígado, sendo uma emergência médica, necessitando de CPRE ou tratamento cirúrgico.

Coledocolitíase é a formação ou presença de cálculos dentro dos ductos biliares. Pode causar cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar, ou infecção de ductos biliares (colangite). Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase.

Causa
A coledocolitíase é causada na maioria das vezes pela passagem de um cálculo da vesícula biliar para o interior do colédoco.

Sintomas
O principal sintoma da colédocolitíase é a icterícia. O paciente apresenta uma coloração amarelada na pele e nos olhos. Além disso, pode haver escurecimento da urina (colúria), fezes de coloração esbranquiçada (acolia) e dor em cólica na região superior direita do abdome.

Diagnóstico
O diagnóstico da coledocolitíase pode ser feito pela ultrassonografia de abdome. Nos casos em que há dúvida diagnóstica, outros exames disponíveis são: colangioressonância magnética, eco endoscopia ou ultrassom endoscópico.

Complicações
A principal complicação da coledocolitíase é a colangite aguda ou infecção da árvore biliar

Tratamento
O tratamento da coledocolitíase pode ser realizado por endoscopia ou colangiografia endoscópica ou de forma cirúrgica. Em qualquer uma das opções deve-se completar o tratamento com a colecistectomia (retirada da vesícula) por cirurgia vídeo-laparoscópica.

                                                                   

PROCEDIMENTOS DA VIA BILIAR

É a emenda (anastomose) entre algum segmento da via biliar extra-hepática (canais da bile fora do fígado) com um segmento do tubo digestivo. As mais freqüentes são: a colecistojejunostomia que é a emenda entre a vesícula e o intestino delgado, a colédocoduodenostomia, que é a anastomose entre o canal principal da bile, o colédoco, com o duodeno, início do intestino delgado logo após o estômago. Também há a coledocojejunostomia, que é a ligação do colédoco com o intestino delgado proximal.

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